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無錫市在職職工住院醫療互助保障

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無錫市在職職工住院醫療互助保障
無錫市總工會
二〇一二年十一月
前 言
 
為了完善和發展我市多層次社會醫療保障體系,發揚工人階級團結互助的優良傳統,合理減輕在職職工的醫療負擔,緩解患病職工家庭的經濟困難,無錫市總工會依據《無錫市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《關于調整完善無錫市職工醫療保險有關規定的通知》,制定了《無錫市在職職工住院醫療互助保障暫行辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)。目前,本《辦法》的實施由無錫市職工互助互濟會、恒安標準人壽江蘇分公司、紫金保險銷售江蘇分公司共同承辦,專設“無錫市在職職工住院醫療互助保障結算處”(以下簡稱“結算處”),負責本《辦法》的宣傳、咨詢、參保、理賠等具體工作。
 
  鑒于近年來醫保政策不斷調整等情況和本《辦法》實施十年來的運行狀況,為確保項目的良性運行,受惠于住院職工,2012年11月23日,無錫市職工互助互濟會召開了第三屆四次理事會,對本《辦法》中的保障期限和保費標準等作出了適當調整。
 
  為使廣大職工更加準確、全面地了解本《辦法》,方便職工參保、就醫、合理結算住院醫療互助保障金,特將《辦法》精神宣傳如下:
 
  保障對象
  已參加無錫市城鎮職工基本醫療保險的在職職工。不包括國家公務員、參照或依照國家公務員管理的人員、自由職業者。
  保障期限和保費標準
  保障期限為一年。自2012年11月23日起,取消原三年期保障期限。
  保費標準調整為每人每年58元。
 
  保障范圍
  本辦法的保障責任范圍為在無錫市社會保險基金管理中心認定的醫院進行以下兩種情況的治療:
  1、住院治療(含急診搶救轉住院、急診搶救死亡);
  2、門急診特殊病種治療:指惡性腫瘤化療、放療,腎功能衰竭人工腎透析濾過(含腹透),腎移植抗排斥的門診治療。
 
  保障責任
 
  住院醫療(含急診搶救轉住院、急診搶救死亡)的互助保障金給付標準:
 
  1、統籌醫療保險基金支付范圍內,屬于個人自負部分的醫療費用,可獲得該費用60%的互助保障金。
  2、補充醫療保險基金支付范圍內,屬于個人自負部分的醫療費用,可獲得該費用60%的互助保障金。
  門診特殊病種的互助保障金給付標準:
  統籌基金和補充醫療保險基金屬于個人自負部分的醫療費用,可獲得該費用60%的互助保障金。
  在保障期內被保險人的互助保障金無給付次數和額度的限制,當統籌醫療保險和補充醫療保險責任終止時,本《辦法》之保障責任也自行終止。
 
  投保規則
  本辦法只接受單位統一投保,投保時單位具體經辦人需前往結算處辦理如下手續:
  1、領取并填寫《無錫市在職職工住院醫療互助保障項目投保單》。
  提供擬投保在職職工信息(包括單位社保代碼、單位名稱、序號、被保險人姓名、身份證號、個人社保代碼等)的電子文檔(以EXCEL格式制作),經結算處工作人員審核后一式兩份打印參保人員花名冊并逐頁加蓋單位公章。
 
  2、將保費繳至結算處指定賬戶。
  特別提示:每月15日(含15日當日)前辦妥以上投保手續的單位,保障責任從次月的1日起生效;每月15日后辦妥以上投保手續的單位,保障責任延至再次月的1日起生效。
  首期投保執行30天免責期,以后按時續保無免責期,如逾期續保則視作新參保,執行30天免責期。
  互助保障金的給付
  參加本《辦法》的職工根據需要在無錫市社?;鸸芾碇行霓k理完相關報銷手續后,攜帶被保險人的身份證、委托代理人的身份證、出院時發票原件、出院記錄等前往結算處報銷。如被保險人死亡則需攜帶被保險人死亡證明、戶口簿及戶口簿上所有成員的身份證或者是身份證復印件(需正反面)。
  不同類別的職工還需分別提供如下資料:
  特殊病種住院治療人員(特指惡性腫瘤化療、放療;腎功能衰竭人工腎透析濾過(含腹透);腎移植抗排斥的住院治療人員):
 
  1、出院時所有單據發票原件;若需要無錫市社?;鸸芾碇行南刃袌箐N起始費的人員,需提供由社?;鸸芾碇行某鼍叩膱箐N起始費的《無錫市醫療保險報銷單》原件及住院費用發票復印件。
  2、出院小結復印件。
  特殊病種門診治療和急診搶救轉住院、急診搶救死亡人員:
  1、無錫市社?;鸸芾碇行南刃袌箐N相關費用。
  2、由無錫市社?;鸸芾碇行某鼍叩摹稛o錫市醫療保險報銷單》原件。
  經社保轉診的異地就醫、現金住院人員:
  1、無錫市社?;鸸芾碇行南刃袌箐N相關費用。
  2、由無錫市社?;鸸芾碇行某鼍叩摹稛o錫市醫療保險報銷單》原件。
  3、出院小結復印件。
  未經社保轉診的異地就醫、現金住院人員 不予報銷。
  互助保障金的免除責任
  1、被保險人在投保前或首次投保后30天免責期內進行治療的醫療費用;
  2、保障期滿該次治療期還未結束且未續保,而超出保障期治療天數新產生的醫療費用;
  3、工傷、職業病及生育的醫療費用;
  4、在無錫市職工基本醫療保險規定的用藥目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準以外的醫療費用;
  5、投保人或被保險人的各種欺詐、作弊行為;
  6、投保人或被保險人有上述第5條所指的行為,其保障責任即行終止。
  互助保障金給付申請的年度截止日期:
  保單年度結束后順延六個月。
  原投保三年期保障期限的單位,每一年為一個保單年度,共三個保單年度。
  結算處地址
 
  無錫市湖濱路688號華東大廈西16樓(無錫海關向南100米即到,可乘坐11路、131路、1路、33路、36路、508路、56路、快3線、快6線公交車“北橋”站下)
  結算處聯系方式
  投保咨詢:0510—82856669;0510—85803665
  理賠咨詢:0510—82856615
  傳真:0510—85800112
  Email:hzhjwx@163.com
  結算處指定開戶行及賬號
  戶 名:無錫市職工互助互濟會
  開戶行:江蘇銀行無錫天安支行
  賬 號:839010188900024409
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